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      預康復理念在老年外科人群中的臨床價值

      來源:中國實用外科雜志 作者:許靜涌,石曉磊,韋軍民
      發布于:2021-03-06 共9707字

        摘    要: 預康復理念是近年來興起的加速康復外科圍手術期管理中術前管理策略,其目的在于通過功能訓練、營養支持及心理指導等具有高級別循證醫學基礎的多元化的措施,改善病人的生理及功能儲備,最終改善臨床結局。老年外科病人具有獨特的術前生理功能、營養及社會心理學特點,圍手術期不良事件發生率較年輕人群高,在老年外科病人中貫徹應用預康復理念對于增加術前優化的廣度,期待病人以最佳狀態面對手術打擊,盡量減少手術對病人的影響具有重要意義。

        關鍵詞: 預康復; 老年; 加速康復外科; 運動干預; 營養支持; 心理指導;

        Abstract: Prehabilitation is one of the newly emerged strategies of preoperative management in the field of ERAS(enhanced recovery after surgery), which aims to increase patients' physiological and functional reserve by function exercise, nutrition support and psychological consultation in order to improve the clinical outcomes. Elderly surgical patients have unique preoperative physiological function,nutrition and social psychology characteristics, and the incidence of perioperative adverse events is higher than that of young people. It is of great significance to implement the concept of prerehabilitation in elderly surgical patients for increasing the scope of preoperative optimization, expecting patients to face the surgical attack in the best state, and minimizing the impact of surgery on patients.

        Keyword: prehabilitation; elderly; enhanced recovery after surgery; exercise intervention; nutrition support; psychological consultation;

        圍手術期外科之家(perioperative surgical home,PSH)理念中強調在圍手術期協同應用一系列有循證醫學基礎的優化措施,以減少圍手術期應激反應,降低不良事件發生率,最終改善病人的臨床結局[1]。從時間角度講,圍手術期管理可以分為術前、術中及術后3個序貫性的時間段。而術前管理中涉及的“預康復(prehabilitation)”理念,目的在于術前通過一系列干預改善病人的功能狀態,提高機體的生理儲備,使其能有效應對手術應激[2]。預康復理念是PSH理念的重要組成部分。老年外科病人在生理儲備、疾病程度、營養及心理狀態等方面均有不同于年輕病人的特點,臨床問題相對復雜,預康復理念在老年外科人群中具有臨床應用價值。
       

      預康復理念在老年外科人群中的臨床價值
       

        1、 老年外科病人的臨床特點

        老齡化問題是目前我國社會面臨的公共衛生問題之一。筆者所在醫院同時是國家老年醫學中心,普外科住院病人中65歲以上約占38.5%,80歲以上的老年病人約占10%。對于老年外科病人,圍手術期需要重視不同于年輕病人的三類問題:(1)對原發疾病嚴重程度的判斷。老年人生理儲備減少,對于疾病的應激反應能力下降。同樣的疾病,老年病人的臨床表現往往不典型,一定程度上掩蓋了嚴重程度,影響臨床判斷。(2)對合并疾病的綜合評價。老年外科住院病人,合并多器官功能問題的比例高,如糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、慢性腎功能不全等。2012年,筆者參與的中華醫學會腸外腸內營養學分會老年支持學組進行的全國多中心橫斷面調查顯示,在主要診斷基礎上具有一個非主要診斷相關的次要診斷的老年病人比例為33.5%(3374/10084),而有兩個次要診斷的比例為10.8%(1088/10084)。筆者單位的另一項橫斷面調查顯示,外科病人合并5種以上合并癥的比例為5.7%,31%的病人同時服用5種以上藥物[3]。這些合并疾病和聯合藥物運用不僅增加了圍手術期綜合評價和處理的復雜性,也增加了術后并發癥發生率和病死率。(3)對自然增齡本身的認識。即使老年病人無合并疾病,但自然增齡帶來的衰老問題也值得關注。老年綜合征(geriatric syndrome)即是指與增齡密切相關的一系列非特異性癥狀和體征的癥候群。雖然國內外尚無統一的診斷標準,但多數學者認為,老年綜合征主要包括了增齡帶來的神經精神問題(如認知障礙、譫妄、癡呆、抑郁等)、營養問題(貧血、體重下降、衰弱、肌肉減少癥、營養不良等)和功能問題(日;顒幽芰ο陆、跌倒、吞咽困難等)。其中很多表現具有隱匿性,易被忽視,導致病情惡化、住院時間延長及生存質量下降[4,5]。此外,在綜合考量老年外科病人的基礎狀態和疾病狀態的同時,也需要結合即將進行的外科手術的創傷程度進行充分的圍手術期準備。

        2、 預康復理念在老年外科病人應用通則

        預康復主要指從病人診斷成立到接受外科干預前,所給予病人的一系列應對營養問題、提高功能儲備、改善心理狀態的診療措施,旨在術前通過改善病人的功能狀態,提高機體的生理儲備,使其能有效應對手術應激。筆者近期連續處理了10余例80歲以上的符合東京指南Ⅲ級重癥膽囊炎[6]診斷的病人,深有體會。這組病人一期行膽囊穿刺置管后,在門診接受預康復干預,因為有引流管保護,可以安全地進行口服營養補充(oral nutrition supplement,ONS),并配合功能鍛煉及定期門診隨診,6~8周后行二期腹腔鏡膽囊切除術,手術均順利完成,無相關并發癥發生。目前國內外發表的臨床報告均以手術方式和圍手術期安全性為指標,未提及二期手術前對于高齡病人行預康復的策略,筆者也將進行后續的總結。目前很多大型醫學中心由于病人多,術前等待時間可達到2~7周,病人會因為原發病,特別是消化系統腫瘤,出現食欲下降、攝入不足、運動減少等狀況,進而影響到營養和功能狀態,因此能合理運用這個等待期,實施充分的預康復對于改善病人臨床結局具有實踐意義[7]。

        因此,要正確地實施預康復,需要強調如下幾點通則:(1)計劃啟動前置。預康復的起點應是考慮進行手術的時刻,往往在門診,而非住院,此時的老年病人或許并不滿足手術條件,有待于預康復實施后的再判斷。近年來很多研究證實,術前4~8周的預康復鍛煉有利于加速康復,改善遠期預后[8]。但過久的術前準備,病人依從性明顯下降[8,9]。(2)多學科共同參與。首診醫師需要妥善地進行整體規劃,請多學科聯合診療,如麻醉科、營養科、康復科及內科相關科室。(3)實施三聯干預。預康復的內容包括術前運動干預、營養支持及心理指導3個重要組成部分,三者相輔相成[10]。

        3 、術前運動干預

        老年病人心肺功能儲備降低(如合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等),原發外科疾病、神經系統問題(如癡呆、抑郁等)、骨科合并癥(如膝關節炎、腰椎退行性變等)等各種原因導致臥床、依靠輪椅而限制運動,同時由于疾病的影響,老年病人的衰弱(frailty)和肌肉減少癥(sarcopenia)發生率高,導致運動能力下降,繼而帶來術后死亡率增加,并發癥風險增加,功能恢復時間延長[11]。因此,術前有必要準確評估老年病人的肌肉質量與器官功能儲備。對于衰弱的診斷,目前存在不同的工具,如篩查工具臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)、評定工具衰弱指數(frailty index,FI)等,不同的量表所得到的衰弱的發病率不盡相同,但基本都包含了對于衰弱的多維度評價。筆者中心老年外科病人衰弱的患病率根據科室及量表不同,介于18.8%~41.9%之間[3]。在肌肉減少癥相關評價方面,目前常用人體組分的評定方法包括對肌肉量和肌肉功能的評價,前者包括雙能X線吸收法、生物電阻抗法、CT及MRI斷層影像以及小腿圍、上臂圍等人體測量方法;后者包括握力等肌力測定和6 min步行試驗等運動能力測定方法。筆者中心的調查數據顯示,70歲以上老年病人與40~50歲的成年人比較,小腿圍和手握力顯著下降(P=0.007);肌肉組織和腰臀脂肪比顯著降低(P=0.004);CT第三腰椎水平肌肉測量結果顯示腹部肌肉面積和豎脊肌面積均顯著減少(P=0.001)。結果提示,增齡導致老年病人肌肉質量和功能均顯著下降[12]。當考慮有衰弱和肌肉減少癥診斷時,即應開始制定運動干預計劃。

        運動干預的核心是建立合理的運動計劃并加以實施,其目的在于維持乃至增加肌肉的質量與功能。為老年病人制定運動計劃時需要尋找“運動強度”與“運動耐性”之間的平衡,強調個體化?傮w來講,老年病人的運動干預包括平衡訓練、柔韌訓練、力量訓練和有氧訓練4個部分,其中前兩項內容多為熱身與整理項目,重要的是力量和有氧訓練。對于運動能力尚可的病人,可以遵循一般原則,即術前4~8周進行運動鍛煉,每周150 min中等強度或75 min高強度運動,且將運動量分布在1周內均勻完成,有氧訓練及力量訓練各一半[13]。對于存在限制運動問題的病人,即使是低強度的抗阻運動和負重運動(如啞鈴運動、伸膝運動等)也可以刺激肌纖維的代謝,增加肌肉的蛋白質儲備。但這方面仍缺乏高質量的臨床研究支持。

        除以上針對于全身狀態的運動預康復外,運動干預的另外一方面是針對靶器官功能的訓練,即針對病人的特點、需要進行的手術等來進行某方面個性化的強化訓練。如針對肺癌手術病人的Meta分析和隨機對照研究均顯示,術前進行不同形式的呼吸肌訓練和上下肢耐力訓練能夠改善術后肺功能、活動耐量,能夠減少術后并發癥的發生及縮短住院時間[14,15]。而對于膝關節置換的病人,術前可能因為疼痛及關節活動障礙導致運動量減少而出現股四頭肌萎縮,因而術前預康復應重點針對股四頭肌進行強化訓練。對于膝關節周圍肌群的鍛煉也能增加關節穩定性、促進血液循環[16]。

        4 、術前營養支持

        2020年筆者團隊發表的國內多中心橫斷面調查顯示,中國老年病人應用營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)篩查的營養風險現患率為52.0%,應用微型營養評定簡表(mini-nutrition assessmentshort form,MNA-SF)篩查的營養不良風險現患率為50.6%,應用全球(營養)領導人發起的營養不良診斷共識標準(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)診斷的營養不良患病率為35.0%[17]。

        老年外科病人的營養干預措施與其他人群干預原則相同,需要按照營養篩查、營養評定和營養干預的步驟進行[18]。在營養篩查方面,2020年歐洲腸外腸內營養學分會(ESPEN)圍手術期營養支持推薦意見建議營養篩查的時間至少在術前10 d,以利于及時發現營養問題,但篩查工具的選擇尚無定論,僅建議選擇經過驗證的篩查工具[19]。NRS2002由于具有良好的循證醫學證據支持,成為目前國內外多個指南推薦的成人住院病人首選的營養篩查工具[20]。其包含體重下降、飲食減少、低BMI、疾病嚴重程度和年齡評分,總分≥3分即具有營養風險,需要制定營養支持計劃。目前有前瞻性隊列研究顯示,術前營養支持可以降低高營養風險(NRS2002評分≥5分)的胃腸道腫瘤病人的術后并發癥發生率[21]。MNA-SF是ESPEN和中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN)老年學組推薦的適用于老年病人的篩查工具,其不僅包括體重、飲食、BMI和疾病的評價,還包括精神心理因素和人體測量指標(小腿圍),較為全面地體現了影響老年病人營養狀態的綜合因素,其所診斷的營養不良風險在國內老年病人群的研究中顯示,其與不良的臨床結局指標有密切關聯[18]。2018年美國加速康復外科學會發布了圍手術期營養風險篩查法(perioperative nutrition screen,PONS)[22]。其指標包括BMI、體重下降、飲食減少以及術前白蛋白水平(<30 g/L),相對以上兩個篩查工具更加簡潔,但該工具目前缺乏高質量的證據支持,尚未得到良好推廣應用。

        所有篩查存在營養相關風險的老年病人均需要進行基本營養評定,評定內容包括:營養相關病史、膳食調查、體格檢查、實驗室檢查,這些是住院病人常規采集的內容,是制定營養診療計劃、開具營養處方及實施監測的必要內容[23]。而關于術前是否一定要進行營養不良評定來獲得營養不良的診斷,目前說法不一。營養不良與不良結局相關,是營養支持的絕對適應證,但一直以來沒有全球統一的診斷標準。2019年推出的GLIM標準提煉了全球多個營養組織診斷標準(包括臨床營養、肌肉減少癥、衰弱和惡病質)中最具共性的指標[24]。筆者的研究結果也驗證了經GLIM標準診斷為營養不良的病人可以經由營養支持獲益,同時也證實了營養支持也可以降低NRS2002篩查有風險但不滿足GLIM標準的病人的總并發癥和感染并發癥發生率[25]。因此,在NRS2002、MNA-SF或PONS篩查陽性時,即可考慮制定營養診療計劃。

        術前營養支持的選擇包括咨詢營養醫師和膳食調整,也包括臨床醫生主導的醫學營養療法(medical nutrition therapy,MNT),即口服營養補充、腸內營養和腸外營養。根據病人的營養狀態選擇干預措施。2017年ESPEN的圍手術期營養支持指南建議的術前營養支持(主要指選擇MNT)的指征是:(1)6個月內體重下降>15%;(2)BMI<18.5;(3)主觀全面評定(SGA)評定為C級;(4)NRS2002>5分;(5)白蛋白<30 g/L,同時肝腎功能正常。這些指標多來源于腹部大手術的研究[26]。PONS在給出篩查結果同時,還針對存在風險的外科病人給出了更為積極的營養干預措施,即術前均使用ONS至少7 d。而當ONS無法進行時,應放置腸內營養管,開始至少7 d的管飼腸內營養。如果兩種方式仍達不到蛋白質或熱量的要求時(<推薦攝入量的50%),應啟動腸外營養。對于老年外科病人,應保證蛋白質的供給,應在1.2 g/(kg·d)以上,甚至可達到2.0 g/(kg·d)[22]。

        在術前準備方面,縮短術前禁食水時間及適量的給予碳水化合物(preoperative oral carbohydrate loading)被證實可以調節代謝,減輕胰島素抵抗,緩解病人焦慮情緒,并具有改善臨床結局的可能。措施主要包括術前禁食6 h,術前2 h可進清流食,及術前2~3 h可進50~100 g碳水化合物飲料[27]。這些工作的實施需要臨床醫生和麻醉醫生合作,有賴于不同中心及不同醫生對于預康復理念的理解與實踐。目前此方面實踐在老年外科領域尚缺乏足夠證據,亟需進一步開展前瞻性研究。

        5、 術前心理指導

        增齡、疾病、社會因素均會帶來老年外科病人的精神心理問題,進而影響術后康復情況和臨床結局[28]。如一項國內研究發現,在老年住院病人中,衰弱診斷指標中的疲憊、體重下降、軀體活動量減少等項目與抑郁狀態呈顯著正相關[29]。由于腫瘤的特殊病理生理學特點及其所產生的社會心理壓力,使得腫瘤病人在診斷后和治療期間會很容易產生焦慮和抑郁情緒[30]。癡呆等神經系統退行性疾病為老年人特有,嚴重影響到老年外科病人圍手術期的認知和對治療的配合。隨著老齡化的進展,獨居、失獨的老年病人日益增多。國內調查顯示,失獨老人是抑郁、焦慮、創傷后應激障礙的高危人群[31],而獨居失能老人的未滿足照料狀態高發,滿足感低[32],這類病人對于預康復干預的依從性值得關注。

        心理因素對圍手術期結局指標的影響主要與行為、神經-內分泌因素及免疫調節機制有關,例如焦慮會使病人選擇不良行為來進行自我調節,應激會促進兒茶酚胺及血管緊張素分泌,影響病人心功能儲備,也可以引起腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β等炎性因子升高[33]。早期評估和識別外科病人的心理狀態有重要的臨床意義。術前心理狀態評估要從多個維度通過多種量表綜合進行,需要神經內科、心理科、康復科及護理科等多學科專業團隊進行會診,存在風險或明確診斷者需給予干預。心理干預的首要目的是消除焦慮、減少心理痛苦,而另一目的是鼓勵病人完成運動鍛煉和營養支持的預康復計劃[34]。Bates等[35]在其發表的預康復流程中提到,焦慮、抑郁的分層和階梯式護理模式十分重要,放松身心、冥想訓練、心理咨詢和情緒管理干預等都可以為病人帶來益處。目前發表的相關文獻基本從三方面進行干預,包括:(1)訓練病人放松技巧,如呼吸、進行性肌肉放松和冥想。(2)進行“引導想象”,要求參與者想象手術前后的各個階段,以控制焦慮,或想象在安全舒適的地方減壓。(3)在解決問題和應對策略方面給予專業指導,而這也需要由專業團隊進行,推薦術前2周開始,每天45~90 min[33,34,36]。但在目前國內的臨床現狀下,這種心理干預措施在外科門診及病房較難普遍接受及開展,亟待進一步基于我國人群數據的研究和推廣。

        綜上所述,運動干預、營養支持、心理指導構成了預康復的基本架構。雖然有些研究顯示多模式預康復策略與普通術后康復策略相比,并不顯著影響術后結局[37],但多數研究仍支持預康復能夠改善病人預后。預康復概念增加了ERAS術前優化的廣度,期待病人以最佳狀態面對手術打擊,盡量減少手術對病人的影響,這在老年外科病人中尤為重要。同時,受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響,有很多病人不得不推遲手術時間,對于這些病人進行規范的預康復處理,也許能夠減少因疫情而增加的圍手術期并發癥發生率和死亡率[38]。

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      作者單位:北京醫院(國家老年醫學中心中國醫學科學院老年醫學研究院)普通外科
      原文出處:許靜涌,石曉磊,韋軍民.老年外科病人術前預康復進展與難點探討[J].中國實用外科雜志,2021,41(02):152-156.
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