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      拉沙熱疫情對我國的威脅和防控措施

      來源:中華衛生殺蟲藥械 作者:楊義軍,賈德勝,蔣彤,
      發布于:2021-03-09 共10263字

        摘    要: 拉沙熱是由拉沙病毒引起,主要經過嚙齒類動物傳播的一種人獸共患病,具有較高的發病率和死亡率,被WHO列為優先研究的10種人獸共患病毒病之一。該病20世紀50年代首次發現于尼日利亞,主要在西非地區流行,在歐洲、美洲、亞洲等多個國家出現拉沙熱輸入性病例的報道。近年來尼日利亞連續暴發拉沙熱疫情,再次引起世界的關注。隨著“一帶一路”倡議的推進,國際交流活動頻繁,以及我國援助非洲和執行非洲維和任務的增加,我國在外人員感染拉沙熱和拉沙熱疫情輸入我國的風險逐年增加。本文對拉沙熱的病原學和臨床學特征、流行病學特征、疫情分布情況以及防治對策進行綜述,分析了拉沙熱疫情對我國的潛在威脅,提出我國防控拉沙熱疫情的應對措施。

        關鍵詞: 拉沙熱病毒; 拉沙熱; 流行病學; 防控措施;

        Abstract: Lassa fever,listed as one of priority research and development zoonotic diseases by WHO,is caused by Lassa fever virus,and mainly transmitted by rodents and can cause high morbidity and mortality.The disease was first reported in Nigeria in the 1950 s,and it is mainly epidemic in West Africa.So far,imported cases of Lassa fever have been also reported in countries in Europe,America,and Asia.In recent years,the continuous outbreaks of Lassa fever in Nigeria had once again attracted the attention of the world.With the advancement of “The Belt and Road”initiative,frequent international exchanges,and the increase in our country's assistance to Africa and the military's peacekeeping missions in Africa,the risk of infection in endemic areas and import into China of Lassa fever increased year by year.The paper mainly introduces the etiology and clinical characteristics,epidemiological characteristics,epidemic distribution and prevention and control of Lassa fever,analyzes the potential threats of Lassa fever to China,and proposes prevention and control measures for Lassa fever.

        Keyword: Lassa virus; Lassa fever; epidemiology; prevention and control measures;
       

      拉沙熱疫情對我國的威脅和防控措施
       

        拉沙熱(Lassa fever)是一種由拉沙病毒(Lassa virus)引起的,主要經嚙齒類動物傳播的急性傳染病,屬人獸共患病[1,2]。因首例病例于1969年在尼日利亞東北地區的拉沙鎮被發現而得名。該病主要流行于尼日利亞、利比亞、塞拉利昂和幾內亞等西非國家,在美洲、歐洲和亞洲均有輸入性病例的報道[3]。2018年2月,世界衛生組織(WHO)將拉沙熱列為優先研究的10種人獸共患病毒病之一[4]。近年來尼日利亞連續暴發拉沙熱疫情,再次引起世界的關注[5,6]。我國目前雖然尚未見拉沙熱疫情報告,但也要掌握其流行學特點,采取相應的防控措施,嚴防疫情輸入。

        1 、拉沙熱的病原學和臨床特點

        1.1 、病原學

        拉沙熱的病原體為拉沙熱病毒,該病毒屬沙粒病毒科古典沙粒病毒屬的單鏈核糖核酸(RNA)病毒,具有典型的形態結構;蚪M由2節段單股負鏈RNA組成[7,8]:小RNA(S RNA)片段和大RNA(L RNA)片段,其中S RNA長約3.5 kb,編碼拉沙病毒糖蛋白前體蛋白(GPC)和核蛋白(NP),糖蛋白前體蛋白(76kD)在胞漿內被剪切成36 kD和40 kD兩個亞單位,其中36 kD亞單位是膜錨定亞單位,是拉沙病毒感染細胞所必須結構;L RNA長約7.2 kb,編碼病毒RNA依賴的RNA聚合酶和鋅結合蛋白Z。該病毒在溫度56 ℃,pH<5.5或pH>8.5,暴露于γ射線或紫外線下很快失活,但在-70 ℃卻可長期存活。血液中的病毒耐熱性較強,加溫至56 ℃ 0.5 h仍能存活。

        1.2、 臨床表現

        拉沙熱發病是漸進性的。潛伏期一般為6~21 d,平均為10 d。80%的患者癥狀輕微或無明顯癥狀,20%有嚴重的多系統癥狀[9]。發病初期主要為發熱、乏力或輕微不適,幾天后癥狀逐漸加重,出現頭痛、咽喉痛、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛和胸腹痛等癥狀;嚴重的病例常出現低血壓或休克、胸腔積液、大出血、腦功能紊亂以及面頸部浮腫[10,11]。聽覺神經損傷是拉沙熱的一個特征,常發生在康復期,與免疫損傷有關。約20%的患者出現短暫性或永久性耳聾[12,13]。對于懷孕的患者病情尤為嚴重,80%以上的病例會導致胎兒死亡。

        1.3 、診斷及鑒別診斷

        1.3.1 、診斷依據

        根據流行病學史、臨床特征和實驗室檢查等進行診斷[14]。(1)流行病學史:患者3周內曾到過或生活在拉沙熱流行區;(2)臨床表現有發熱、頭痛、咽痛、咳嗽、惡心、全身酸痛及蛋白尿,實驗室檢查白細胞減少者,須考慮本病;(3)實驗室檢查:可用ELISA法檢測血清中特異性病毒抗體IgM陽性、恢復期血清IgG抗體4倍以上增高;RT-PCR檢測病毒核酸陽性;從患者標本中分離出拉沙病毒。

        1.3.2 、診斷

        (1)疑似病例:流行病學史+臨床表現;(2)確診病例:疑似病例+實驗室檢查任一項者。

        1.3.3 、鑒別診斷

        拉沙熱的臨床表現缺乏特異性,很難與瘧疾、黃熱病、傷寒、埃博拉出血熱等鑒別;拉沙熱最常與某些類型的肺炎混淆,尤其是以呼吸系統癥狀與體征為主的病人,但白細胞減少是診斷該病的重要線索,確診需專業實驗室做病原學檢測。

        1.4 、治療與隔離

        本病無特異性疫苗,也無特效藥物治療,對患者和密切接觸者應采取嚴密的隔離至少3~4周。近年來對于拉沙熱的治療主要采用抗病毒治療、支持療法及免疫血漿療法。

        1.4.1 、抗病毒治療

        利巴韋林被認為是治療拉沙熱的有效抗病毒藥物[15]?共《局委煈M早開始,病程7 d內接受治療可明顯降低病死率[16]。靜脈注射比口服效果佳,病初4 d每日1 g,3次/d,后改為0.5 g/d,連續6 d。有研究表明,即使早期采用利巴韋林進行抗病毒治療,仍有近1/3的感染者可能死亡[17]。而廣譜抗病毒作用的法匹拉韋被認為是理想的候選藥物[18]。動物試驗表明,利巴韋林和法匹拉韋對抗拉沙病毒具有協同作用[19]。

        1.4.2、 支持療法

        患者應臥床休息,不宜下床走動,補液要充足,保持水電解質平衡,防止休克。對于重癥病例 還要密切觀察心、肺功能,監測血壓、腎功能,防止補液過多而加重喉或肺水腫[1,20],同時使用廣譜抗生素治療繼發細菌感染。

        1.4.3、 免疫血漿療法

        1969年首次分離出拉沙病毒后,參與病毒分離的一位病毒學家Casals不幸感染了拉沙病毒,在立即接受了一位康復護士的血漿500 ml治療后24 h,體溫降為正常,身體狀況明顯改善。在隨后的幾年中,共有7例患者接受了免疫血漿治療,其中4例患者痊愈,3例治療無效死亡[1]。免疫血漿治療在隨后的動物試驗中也取得了一定的進展,但在人體的適用性上也存在一些潛在的問題,有待進一步的研究。此外免疫血漿在獲得、控制、儲存和管理等方面也存在一些困難。目前免疫血漿療法推薦1~2單位/次,10~12 h可見效[1]。

        2 、流行病學特征

        2.1、 傳染源

        拉沙病毒的主要儲存宿主為鼠類,包括多乳鼠Mastomys natalensis、家鼠Rattus rattus等[21,22,23]。在西非地區,其自然宿主是納塔爾多乳小鼠,通過其排泄物排出病毒[24]。人類主要是通過直接或間接接觸受感染的動物及其排泄物而感染。接觸患者的尿、糞便、唾液和嘔吐物等也可引起人與人之間的傳播。在西非部分經濟落后地區,當地居民有捕鼠的游戲活動和食用鼠肉的風俗習慣[25,26],可能是拉沙熱在西非地區流行的一個重要因素。

        2.2 、傳播途徑

        拉沙熱以接觸傳播為主。通過直接或間接接觸受感染的鼠類遺留在物體表面(如地板、床、食品或水中)的排泄物所引起;還可通過接觸感染者的血液、尿液、糞便及精液等引起人際間的傳播[27]。病毒在患者的尿液中排出可持續3~9周,在精液中甚至長達3個月[28]。接觸被污染的醫療器械是院內感染的重要因素[29]。而感染拉沙熱的病人和隱形感染者也可作為傳染源,是導致醫院內感染的原因之一。拉沙熱病毒在空氣中能形成穩定的氣溶膠,嚙齒動物之間可通過空氣傳播的方式感染[30]。

        2.3 、人群易感性

        人類對拉沙病毒普遍易感。感染拉沙病毒后,機體可獲得持久的免疫力。

        2.4 、流行特征

        2.4.1 、地區分布

        該病主要發生在西非地區,如尼日利亞、塞拉利昂、利比里亞和幾內亞等[2,3]。尼日利亞、塞拉利昂和幾內亞的人群中,拉沙病毒抗體陽性率分別為21%、8%~52%和 4%~55%;此外,在布基納法索、中非共和國、岡比亞、加納、科特迪瓦、馬里、塞內加爾等國家也有拉沙病毒感染的血清學證據[31,32]。近年來,隨著全球人員來往密切,美洲(美國、加拿大)、歐洲(德國、英國等)、亞洲(日本)等均有拉沙熱輸入病例的報道[33,34]。

        2.4.2、 季節分布

        全年均可發病,高峰多在1—5月,干燥季節多發。尼日利亞的幾次流行都在旱季,近年來的疫情高峰均集中在1—3月[5,6];而塞拉利昂發病率的高峰出現在雨季。有證據顯示,部分地區發病高峰也出現在潮濕的5月和11月[35]。不同國家報道的發病高峰期略有差異,可能與多乳鼠在不同季節的分布及活動改變有關。

        2.4.3、 人群分布

        各年齡段人群均可感染。接觸多乳鼠的機會不同,發病人群在年齡、性別、職業和種族上存在較大差異。有資料表明,20~29歲青壯年發病最高,女性患病者較男性多,但兩者的病死率無差異[36]。居住在擁擠、臟亂的農村地區,尤其是衛生設施不良地區居民發病率最高。社區和醫院里的工作人員,如不加強防護,感染的風險也很大。拉沙熱對妊娠婦女影響較大,特別是妊娠晚期,孕婦和胎兒死亡率較高[37]。在整個西非,每年大約有300 000~500 000人感染拉沙病毒,5 000~10 000人可能死于拉沙熱病[8,38]。

        3 、拉沙熱的流行情況

        3.1 、拉沙熱的發展簡史[39]

        該病于20世紀50年代首次被描述,直到1969年在西非尼日利亞的卓斯高原(Jos plateau)的一個名叫拉沙(Lassa)的鄉鎮出現了1例病人,病人由于病情惡化,轉入尼日利亞中部卓斯鎮(Jos)醫院。治療過程中,為其護理的兩名護士也感染發病,一位在其入院后14 d死亡,另一位名叫Lyle Pinneo的護士康復。病毒學家Buckley和Casals從死亡護士和康復護士的血中分離出病毒,該病毒在形態學和血清學上與淋巴脈絡叢腦膜炎病毒相似,并以分離地點命名。在分離病毒過程中,Casals自身也感染,且病情嚴重,經輸入Lyle Pinneo恢復期血漿后,很快恢復。1970年初,該病在卓斯鎮又發生了一次流行,32例病人中10例死亡。

        3.2、 拉沙熱的流行情況

        自1969年以后,拉沙熱主要在西非的尼日利亞、塞拉利昂、利比里亞、塞內加爾、幾內亞等地區暴發流行,每年約有30萬~50萬人感染,死亡人數約為1萬人/年,發病率和病死率較高。據報道,住院患者的病死率達15%~20%[40],疫情高發區高達50%[41]。近年來,不斷有拉沙熱病例報道,2014年,貝寧確診首例拉沙熱病例,加納自2011年首次報道拉沙熱病例后,2013年出現了2例輸入性病例[42];2019年荷蘭報告了2例由塞拉利昂輸入的確診病例。由于該病的潛伏期有6~21 d,有疫區旅行史者有可能潛伏此病,如一些紅十字會工作人員、從事國際貿易的人員也出現了感染拉沙熱的病例。迄今為止,拉沙熱并未在西非以外的地區引起暴發流行,但跨境傳播的病例偶有出現。自1969年拉沙熱在西非發現以來,在歐洲、美洲、非洲和亞洲的12個國家報告了輸入性病例,有資料記載的跨境傳播病例為61例,死亡19例;從職業分布看,醫療援助人員感染12人,維和軍人感染20人,旅行人員感染19例,其他人員10人[43]。我國尚無拉沙熱輸入性病例的報告。

        3.3 、尼日利亞拉沙熱疫情

        尼日利亞為拉沙熱主要疫源地。2016年12月開始,尼日利亞拉沙熱疫情較常年嚴峻,近年來連續出現較大疫情[5,6]。尼日利亞2016年以來拉沙熱疫情病例報告情況顯示,每年的疫情高峰期為1—3月,疫情范圍(有疫情的州數)在逐步增加,確診病例病死率超過20%(表1)。確診病例數的逐年提高,除存在疫情擴散的因素外,還可能與實驗室診斷能力的提升有關[44],因為確診病例數占疑似病例的比例也在逐步增加[45](圖1)。

        表1 尼日利亞2016—2020年拉沙熱報告疫情統計
      表1 尼日利亞2016—2020年拉沙熱報告疫情統計

        注:*尼日利亞共有36個州。

        圖1 尼日利亞2016—2020年拉沙熱確診病例數周趨勢
      圖1 尼日利亞2016—2020年拉沙熱確診病例數周趨勢

        4 、拉沙熱對我國的威脅及防治對策

        4.1 、拉沙熱對我國的威脅

        2018年2月,世界衛生組織(WHO)將克里米亞剛果出血熱(Crimean-Congo haemorrhagic fever,CCHF)、埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)、馬爾堡病毒病(Marburg virus disease,MVD)、拉沙熱、中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)、嚴重呼吸綜合征(Severe acute respiratory syndrome,SARS)和寨卡病毒病(Zika virus diseadse,ZVD)等10種人獸共患病毒病列為優先研究的傳染病[4]。這些傳染病的病原體多為高致病性病原微生物,只有寨卡病毒才可能在較低生物安全的BSL-2實驗室進行分離、鑒定等操作,其他均需在BSL-4或BSL-3實驗室開展[46]。在這些病原中,CCHF在我國新疆存在,SARS于2003年在我國流行。我國雖然尚無拉沙熱疫情的報告,但MERS[47]和ZVD[48]分別于2015年和2016年在我國出現輸入性病例。由于我國人口眾多,對外交往密切,特別是近年來“一帶一路”倡議的實施,援助非洲和國際維和任務增多,而近年來非洲國家拉沙熱疫情持續存在并有蔓延之勢,增加了拉沙熱輸入我國的風險。

        為防范拉沙熱傳入我國,原國家衛生部于2008年出臺《埃博拉出血熱等6種傳染病預防控制指南和臨床診療方案》,提示需防范輸入性拉沙熱的傳播與流行,并明確規定拉沙病毒的危害程度級別為第一類,確立了拉沙熱的防控目標,使該病的防控有章可循[21]。尼日利亞拉沙熱疫情發生后,我國海關發布公告,要求采取嚴密措施防止尼日利亞拉沙熱疫情傳入我國,各口岸加強來自尼日利亞入境人員的醫學巡查,對來自尼日利亞的交通工具、集裝箱和貨物等實施除鼠、消毒等檢疫處理措施[49]。衛生部門和廣大民眾要充分認識拉沙熱疫情對我國的潛在威脅,提高應對拉沙熱疫情的防控意識,將拉沙熱傳入我國的風險降至最低。

        4.2 、主要預防措施

        4.2.1 、加強國境檢疫,預防疫情輸入我國

        各口岸應加強對來自疫區入境人員的醫學巡查,對來自疫區的交通工具、集裝箱和貨物等實施除鼠、消毒等檢疫處理措施,防止拉沙熱病例輸入我國。要特別加強對可疑病例和染疫動物的檢疫,口岸檢疫部門一旦發現病例,要及時通報衛生部門,做好疫情調查和處理。

        4.2.2、 加強出境人員拉沙熱防控常識宣傳

        防止拉沙熱流行最有效的方法是切斷人與鼠類之間的接觸。對我國在非維和人員、援非建設人員以及到非洲旅游等人員,出境前應加強拉沙熱防控知識的宣傳,告誡人員避免與鼠類以及鼠類污染的食物和物品接觸,要采取有效措施防止鼠類進入家中,要注意做好食品衛生、食具消毒和食物保藏等工作,更要避免與疑似病例接觸。

        4.2.3 、加強個人防護

        滅鼠工作人員、接觸、護理染疫動物和病例的人員以及進行疫點處理的工作人員都必須穿戴全套防護服和防病毒面罩,以防感染。實驗室檢驗應在生物安全柜內進行,如果沒有生物安全3級以上的試驗條件,則盡可能減少檢驗次數,操作時做好個人防護。

        4.3 、主要控制措施

        主要的控制方法是滅鼠、隔離病人、對密切接觸者進行監控和醫學觀察以及消毒滅菌。

        4.3.1、 滅鼠

        多乳鼠是拉沙熱病毒的唯一自然儲存宿主,滅鼠是控制拉沙熱最有效的辦法。應采取科學的滅鼠方法,在鼠類繁殖高峰期前一個月開展滅鼠活動。加強環境衛生整治,避免鼠類進入家中活動,衛生條件不良的農村、礦區等地居室周圍生活環境中的滅鼠工作尤為重要。

        4.3.2 、隔離拉沙熱患者

        由于拉沙熱可能存在醫院內的二次感染,所以必須嚴格隔離感染者及疑似病例,對患者的體液和排泄物也要嚴格消毒殺菌。鑒于拉沙熱患者的尿液和精液中能長期檢測到病毒,故應對患者的尿液及時消毒,男性病人嚴格禁止無保護性行為3個月,直到尿液和精液中檢查無病毒為止[50]。

        4.3.3、 監控密切接觸者

        對發病3周內病例的所有密切接觸者均應進行3~4周的醫學隔離觀察,體溫檢測至少2次/d,一旦發現體溫超過38.3°C,應立即送到定點醫院隔離治療。

        4.3.4 、消毒滅菌

        拉沙熱傳播途徑主要為接觸傳染,因此對多乳鼠的排泄物、分泌物、拉沙熱病人的排泄物、血液、以及接觸過的所有物品,包括病人在醫院用過的醫療設備、針頭等均應采取嚴格的消毒措施,可用0.5%次氯酸鈉溶液或0.5%苯酚混合物進行消毒,也可用甲醛進行熏蒸,盡可能采用高壓消毒、焚燒或煮沸等加熱方法消毒滅菌。此外,紫外線可作空氣消毒。

        5 、小結

        拉沙熱是一種在西非常見的病毒性傳染病,傳染性強,病死率高。多乳鼠是拉沙病毒的主要儲存宿主,人主要通過直接或間接接觸被鼠類排泄物污染的食物或物品而感染,還可通過接觸感染者的血液、尿液、糞便及精液等引起人際間的傳播,醫院內感染也是常見的傳播方式。早期應用利巴韋林是目前治療拉沙熱最有效的一種手段,盡早給藥可明顯改善預后。而落實早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療“五早”措施,可及時控制疫情的發展。2020年以來,尼日利亞拉沙熱疫情在全國范圍內持續蔓延,發病人數和死亡人數激增,而尼日利亞等國又是我國重要的貿易伙伴,人員、貿易往來日益密切,增加了拉沙熱疫情輸入我國的風險。應加強對來自尼日利亞入境人員的醫學巡查;對來自尼日利亞的船舶,在其靠港期間,應加強滅鼠、消毒等衛生處理措施;口岸需采取有針對性的防控措施,明確重點檢疫查驗對象,加強出入境人員的健康宣教,防止拉沙熱跨境傳播

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      作者單位:北部戰區疾病預防控制中心 東部戰區疾病預防控制中心
      原文出處:楊義軍,賈德勝,蔣彤,王峰,任清明,尹忠偉.拉沙熱的流行病學特點及防治對策[J].中華衛生殺蟲藥械,2021,27(01):1-6.
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